TEMAS A DEBATE: La atención primaria hoy en Salamanca.

(Ideas a debatir por todos. PROYECTO DE MESA REDONDA si procediera.)

1-Analizarde dónde venimos: fundamentos, filosofía y objetivos del inicio.

2- Materializardónde estamos: evaluar las corrientes que han influido en  de la deriva, las fortalezas y las áreas de mejora (vamos, lo que funciona mal).

3- Nuestra visión de laAP: qué queremoshacer con estos mimbres, los nuevos objetivos y planes de mejorapara procesos intermediosque consideremos importantes y/o prioritarios.

JUSTIFICACIÓN.

Los aniversarios siempre pueden ser una buena disculpa para reflexionar.

Hace 40 años, en 1978, la OMS celebra en Alma Ata (Kazajistán) la Conferencia internacional sobre Atención Primaria  bajo el lema Salud para Todos en el año 2000 y cuya resolución  aprobaron los 134 países asistentes.

DECLARACIÓN DE ALMA-ATA DE 1978

Salud para Todos

La Conferencia internacional de atención primaria de salud, reunida en Alma-Ata el día 12 de septiembre

de 1978, expresando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los

profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para

proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, establece la siguiente Declaración:

I

La Conferencia reafirma con decisión, que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental

y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecución

del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización

requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.

II

La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países

desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable

política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países.

III

El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una

importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la

diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo.

La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo

económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

IV

Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e

implementación de su atención sanitaria.

V

Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo

mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los

gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas,

debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que

les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud

es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo.

VI

La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia

científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los

individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la

comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de

autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país ( del

que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad.

Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de

salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan,

constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada.

VII

La atención primaria sanitaria:

(1) Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así como las características políticas del país y

de sus comunidades, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados

apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia

sobre salud pública.

(2) Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y

promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores.

(3) Incluye como mínimo: eduación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para

prevenirlos y controlarlos; promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición;

adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico; asistencia maternal e infantil, incluyendo la

planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control

de las enfermedades endémicas locales; apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los

traumatismos, y provisión de los medicamentos esenciales.

(4) Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del

desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria

alimentaria, la educación, la vivienda, los servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y

solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos

estos sectores.

(5) Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, con

participación en la planificación, organización, desarrollo y control de la atención primaria sanitaria,

haciendo un uso más completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y

para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para

participar.

(6) Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados,

con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a

los más necesitados.

(7) Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo

a los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, así como

los tradicionales y necesarios médicos de cabecera, correctamente formados social y técnicamente para

ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la

comunidad.

VIII

Todos lo gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer

y mantener la atención primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en

coordinación con otros sectores. Para este fin, será necesario ejercitar voluntades políticas, a fin de

movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX

Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atención

primaria sanitaria a toda la población, ya que la consecución de la salud, por parte de la población de un

país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país. En este contexto, el informe conjunto OMS/

UNICEF sobre atención primaria constituye una base sólida para el futuro desarrollo y establecimiento de

la atención primaria sanitaria en todo el mundo.

X

Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000, mediante una

utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se

gastan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y

desarmamento podrían ser bien empleados en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración del

desarrollo social y económico, entre los que la atención primaria sanitaria, como parte esencial, debería

recibir su parte proporcional adecuada.

La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un llamamiento urgenete y efectivo

para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la atención primaria sanitaria

en todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de desarrollo, con un espíritu de cooperación

técnica y en consonancia con el nuevo orden económico internacional. Urge, por parte de los gobiernos,

de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones internacionales, así como por parte de agencias

multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiación, todos los

profesionales sanitarios y el total de la comunidad mundial, mantener la obligación nacional e

internacional hacia la atención primaria sanitaria y canalizar un soporte técnico y financiero cada vez

mayor, particularmente en los países en vías de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos

los foros mencionados para colaborar en introducir, desarrollar y mantener la atención primaria sanitaria,

de acuerdo con el espíritu y contenido de esta Declaración

https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2006/12/alma-ata.pdf

En 1986, época de la post transición y ya de las autonomías en España, la asistencia sanitaria generalista pública en las ciudades era ejercida mayoritariamente por los médicos y enfermeras del seguro obligatorio de enfermedad, el INSALUD; una parte marginal, la beneficencia, en las casas de socorro atendidas por los funcionarios sanitarios titulares; además estaban las mutuas profesionales de mineros, pescadores, etc. y las  que  atendían a funcionarios, jueces y ejércitos, que normalmente no disponían de médicos generales o de cabecera. En el ámbito rural eran los médicos y ATS titulares los encargados de la Sanidad Pública, la beneficencia y la Guardia Civil, y también ejercían de médicos de cabecera atendiendo de manera privada a la población, normalmente mediante “igualas” (pacto de un pago mensual por atender a las familias). Con la ley de Sanidad y la reforma de la Atención Primaria se fusionaron casi todos en el actual SNS, Sistema Nacional de Salud; curiosa e irracionalmente, las mutuas de los funcionarios del estado fueron las únicas que se quedaron voluntariamente fuera…

El entonces nuevo sistema de salud y en concreto su servicio de Atención Primaria, introdujeron grandes adelantos en el panorama sanitario y social. La unificación sanitaria fue bien liderada desde el Ministerio de Sanidad modernizando equipamientos y hospitales, normalizando los horarios y jerarquizando a los especialistas y, al crear los Centros de Salud, se acercó esta sanidad de calidad y también los servicios sociales a la población, especialmente a la rural. Todo ello generó equidad y cohesión social, conocimiento científico y materializado en guías y protocolos de actuación, formación de calidad acreditada con el sistema MIR y el trabajo en equipo por objetivos.  Existía además un fuerte nivel de motivación del personal en su trabajo debido al empleo estable, a la satisfacción vital derivada del crecimiento profesional, y al reconocimiento institucional y social acorde con la eficiencia y calidad alcanzadas que compensaban una remuneración suficiente.

Han pasado más de 30 años desde los inicios de la Atención Primaria en España inspirada en los principios de Alma Ata, y puede ser un  buen momento para ver en perspectiva la evolución de aquella novedosa visión progresista y unificadora de la sanidad pública, y observar qué desarrollo real ha seguido el primitivo proyecto. ¿Qué fue de todo aquello?

1-1. LOS INICIOS: La Legislación básica.

-Decreto 60/1985. Organización de las ZBS de CYL y normas de puesta en marcha de los EAP.

-Ley General de Sanidad. 14/1986 de 25 Abril.

-Orden de 6 de Junio 1986. Normas mínimas de funcionamiento de los EAP en CYL.

-Informe Abril 1991. Informe encargado a Abril Martorell sobre la sostenibilidad del sistema.

-Ley 1/1993 de 6 de Abril.Asunción de competencias sanitarias como autonomía de CYL.

–Ley 15/97 de Nuevas Formas de Gestión, que habilita a los servicios de salud a dotar sus centros de cualquier forma jurídica admitida en derecho

-Real Decreto 1480/2001 de 27 Dic.Transferencias del INS.

-Ley 16/2003. Ley de cohesión y calidad del SNS. Esta ley establece acciones de coordinación y cooperación…con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud: se plantean nuevos retos para la organización del SNS, como son la orientación a los resultados en salud, la potenciación del papel de los colectivos de usuarios como decisores, la implicación de los profesionales en las reformas administrativas, para permitir el intercambio de conocimientos y experiencias.

-Ley 8/2010 de 30 Agosto. Ordenación del Sistema de Salud de CYL. “Nace del mandato…para hacer efectivo el derecho a la protección integral de la salud”. Extensa ley reguladora de todo el sistema sanitario de CYL con 10 capítulos, 78 artículos y 39 págs.                                                                                                                    Ej. De Capítulos: Derechos, deberes y competencias. Prestaciones sanitarias, cartera de servicios. Ordenación territorial. Ordenación funcional. Red asistencial. Planes. Recursos. Calidad, formación, investigación. Relaciones con la iniciativa privada.

Ej. De Novedades: la integración de salud individual y la salud pública colectiva (¿). La figura del Defensor de los usuarios. Nuevas prestaciones: atención socio-sanitaria, protección a personas con enf. Mental, enf. Crónicas e invalidantes, grupos de riesgo. Demarcaciones asistenciales: agrupación de varias ZBS con funciones de inspección y control. Consejo asesor científico-técnico, Participación ciudadana en foros virtuales y en entidades de voluntariado sanitario….

-Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril. Cambio en la cobertura universal: de titular de derechos a asegurado (excluye a inmigrantes sin permiso de residencia y a MUFACE; ISFAS; MUJEJU). Copagos. Recortes.

– LEY 10/2013 REFORMA DEL ESTATUTO MARCO  que modifica la regulación laboral del personal estatutario para adaptarla a las UGC.

-LEY 19/2013 Ley de TRANSPARENCIA. Obligación de suministrar, derecho y límites al acceso de la información púbica.

-RD 954/2015, conocido como de PRESCRIPCIÓN DE ENFERMERÍA

(Añadir las que no figuren y sean interesantes a este efecto)

1-2.LOS INICIOS:El Ideario. (tomado de la Guía de Atención Primariadel Mº de Sanidad).

Se trataba de una reforma sanitaria que posibilitaba ofrecer a la población una atención de salud más integral y coordinada,continuada, permanente y accesible, uniendo y coordinando los recursos humanos y materiales, que entonces había destinados a la atención primaria de salud, en una unidad funcional, que trabajaría conjuntamente, que se ha dado en llamar Equipo de Atención Primaria. Todo ello en un marco territorial  y poblacional denominado Zona de Salud,dónde se ubicará un Centro de Salud, que es la estructura física y funcional a la que están adscritos el personal y los profesionales sanitarios y desde dónde se coordinarán las funciones necesarias para ofrecer una atención de salud integral y de calidad.

Para garantizar la atención integral, unitaria y continuada, el Sistema de Servicios de Salud se estructura en nivelesde atención de progresiva complejidad y especialización. Estos niveles son interdependientes y simultáneos, actuando como un todo sobre la población y el medio, y se articula en dos niveles: primer nivel de Atención Primaria, y segundo nivel de Atención Especializada.

1-3. FUNCIONES a realizar por el EAP. (Bajo la dirección del coordinador).

– Atención directaa las personas y al medio; y no sólo funciones asistenciales sino también:

–Educación,Fomento-Promoción-Protección de la salud y prevención de la enfermedad, Rehabilitación y funciones administrativas.

-Realizar la actividad profesional de acuerdo a las necesidades y problemas de saludconcretosdetectados (diagnóstico de salud) de la población, y no al margen de esta. Realizar la actividad profesional trabajando en equipo y en base a objetivos y programaselaborados conjuntamente.

–Evaluarel resultado de dichas actividades como factor importante de estímulo, satisfacción y oportunidades de mejora, así como de desarrollo humano y científico permanente.

-Trabajar en estrecha colaboración con la población…

–Participarplenamente todos en la toma de decisiones…

-Realizar formación, docenciae investigaciónespecífica en el campo de la AP…

      2-¿DÓNDE ESTAMOS?(nuestra impresión actual)

            2-0. ¿Se han modificado los principios del ideario previo legislado?

Hoy día nuestro Sistema de Sanidad sigue siendo eficiente y con calidad reconocida a nivel internacional y nacional quizás debido a la inercia y al alto punto de partida, pero la calificación es decreciente y no es homogénea; las deficiencias son crecientes y ostensibles con diferencias acusadas entre autonomías, centros sanitarios e incluso entre profesionales. ¿Qué es lo que ha cambiado?

Ya no es universal, ha perdido accesibilidad por copagos y calidad listas de espera, y al ideario original se le ha añadido una cualidad nueva: la sostenibilidadpuesta de manifiesto a partir de la crisis económica del 2009 y que ha significado: recortespresupuestarios y de prestaciones (techo de gasto, mal sistema de recaudación y reparto, no finalista), disminución de personal, quirófanos, camas;

Gastos crecientes: tratamientos y aparatos súper caros, renovación de estructuras-hospitales y aparatos envejecidos que amenazan la sostenibilidad;

Problemas de personal sanitario(en cantidad y motivación) por reducciones de plantillas, jubilaciones de las generaciones que iniciaron el proyecto del SNS. No hay dedicación exclusiva.

Experimentos en gestión: apertura de la puerta a la llamada colaboración pública-privada  desviando importantes recursos de la pública: comenzando por la privatización de los servicios auxiliares (mantenimiento, seguridad, cocina, lavandería, limpieza y jardinería), continuando con la cesión de gestión de hospitales en diversas formas.  Y demás fórmulas que de momento consiguen elevar los costes y bajar la calidad. Exactamente así comenzó hace 30 años la Sra. Margaret Hilda Thatcher el proceso de desmantelamiento del HNS inglés.

2-1.Atención Primaria.

En el SNS, la base de la atención sanitaria es la atención primaria de salud integral y coordinada,continuada, permanente y accesible. Además, se la considera la puerta de entrada al SNS.

-Atención Integral: a las personas y al medio. En la atención directa hoy nos encontramos con:

.listas de esperaenconsultas deagudos en consultas urbanas.

.Irregular seguimiento de crónicos:se ha perdido la cartera de servicios: protocolos de actuación por procesos con Normas Técnicas Mínimas y evaluación de resultados, que garantizan la calidad y las oportunidades de mejora, la educación sanitaria, la prevención secundaria, terciaria y la llamada cuaternaria (prevención de los posibles efectos secundarios e interacciones de la medicación). Desaprovechado el papel de enfermería y UCA.

.enf. Mentalesubicados en las zonas: al cuidado de los familiares hacen lo que pueden

.Atención paliativa a terminales: sin desarrollar el papel de primaria en este proceso

.Enf. Sociales y dependientes: no hay costumbre ni tiempo de hacer visitas domiciliarias.

-Coordinada: Habitualmente deficiente a todos los niveles. Interesante aventurar las causas.

.Entre niveles: incompatibilidad sistemas informáticos; entre profesionales, incomunicación e incomprensión crónicas; poca respuesta desde los EAP a los escasos esfuerzos de formación e interconsultas desde la A Especializada.

.con las gerencias de AP: dejación de funciones de organización, coordinación y liderazgo ante las presiones por las políticas privatizadoras y los recortes presupuestarios de la Consejería.

.con socio-sanitaria y con otros sanitarios.: un mundo por explorar…

-Continuada:S. de urgencias: En la zona rural, con el sistema actual de guardias, libranzas y sustituciones está generando problemas, se están perdiendo la integralidad, la continuidad, y también la satisfacción de pacientes y profesionales.

–Accesible:Pérdida de derechos y accesibilidad de emigrantes que es discrecional y voluntarista en algunos sitios. En las zonas rurales los pacientes se quejan de que cada vez es más difícil acceder a su médico.

            2-2. Equipo de Atención Primaria:

-Médicos:Escasez creciente de médicos de AP por jubilaciones (la mitad en 5 años) y porque los pocos MIR que salen se van buscando mejores condiciones laborales. Mal distribuidos, mal dirigidos y supervisados, desmotivados, falta de liderazgo; ocupados y preocupados por la consulta a demanda, las guardias, el ordenador y por el rebote que origina el tapón de las listas de espera. La invención de los médicos de área fue un parche para fijar médicos de apoyo y que al final se ha convertido en otro problema para el sistema, los pacientes, y para los propios médicos y su realización como médicos de AP.

-Enfermería: desaprovechados, desubicados y los cuidados sin hacer. Está mal definido y peor reglamentado su trabajo. El malogrado asunto de la prescripción enfermera ha generado desafección y mal rollo en los equipos.

-Resto de personal: Veterinarios y farmacéuticos no llegaron a integrarse con el equipo.

2-3. Zona de Salud.El paso del tiempo, los movimientos migratorios y el descenso de la natalidad han producido  envejecimiento y despoblación, modificando  la realidad socio-territorial que precisa de hacer una remodelación urgente de las demarcaciones asistenciales y hacer sostenibles los recursos.

2-4. Centro de Salud.Algunos precisan restauración por la edad. La dotación de instrumental y material fungible suele ser escaso. El uso de aparataje para pruebas complementarias debería ser parte del trabajo habitual y de la dotación del centro (ECG, espirómetro, Dexa, oftalmoscopio, equipo de cirugía menor, ecógrafo,..). El sistema informático no funciona bien y no es el adecuado.

2-5. Atención directaa las personas y al medio.La atención al medio como parte de la integralidad se ha quedado en el papel; parece que ha sucumbido al inmediatismo de la atención en consulta y a la falta de interés de los sanitarios y los gestores. Los farmacéuticos supervisan cloración y contaminación biológica de aguas de bebida, y los veterinarios ganadería y alimentación sin que esa información revierta en el EAP.

La atención directa a las personas enfermas es la función estrella del trabajo en AP,  incluso haciendo opacas al resto de las funciones, que en general no se desarrollan. En los actos médicos de la consulta urgente, a demanda, programada, domiciliaria, etc., confluyen  el saber y la motivación del profesional junto con los protocolos, guías, normativa sanitaria e instrucciones de las gerencias como es el caso de la cartera de servicios a la que tienen derecho los pacientes, y que ha desaparecido como guía de procesos, del qué hacer, como herramienta de trabajo, como sistema de evaluación, de mejora  y de control.

2-6. Educación, Fomento-Promoción-Protección de la salud y prevención de la enfermedad.

Siguen siendo las grandes olvidadas de entre las funciones de la AP, retórica y científicamente demandas como la verdadera alternativa tanto para las enfermedades de la civilización como para las del  subdesarrollo. Es más eficiente, pero menos rentable para la industria de la enfermedad.

Las prevenciones siguen aumentando en la teoría con el capítulo de la prevención cuaternaria: prevención de los efectos adversos de las propias terapias, especialmente por el mal uso y abuso de los medicamentos.

2-7. Rehabilitación.

2-8. Funciones administrativas. Sistema de información y registro. Datos de actividad, y las referidas a la organización en comisiones y/o responsables de las otras actividades del centro (formación, registro, docencia, farmacia, educación a grupos, sesiones clínicas, área de urgencias…)

2-9. Trabajo en equipo con Diagnóstico de salud, objetivos, planes y autoevaluaciones.

Además de juntarse para las vacaciones, guardias y sustituciones ¿Hay reuniones organizativas periódicas de equipo para planificar, evaluar, hacer procesos internos seguros…?

2-10. Colaboración con la población.Consejos de salud, deportes, aulas, buzones

2-11. Funcionamiento yParticipación en la toma de decisiones. Coordinación-Dirección. Papel de los coordinadores, implicación en estructuras de funcionamiento con comisiones, responsables de áreas, grado de asistencia y participación activa.

2-12. Formación, docenciae investigación específica en el campo de la AP.  Autoformación, sesiones clínicas, bibliográficas, interconsultas (asistencia). Investigación epidemiológica, seguridad del paciente,

3.NUESTRA VISIÓN ACTUAL DE LA AP.

¿Sigue siendo válida la visión y misión inicial de la AP? Creo que sí, es buena, bonita y barata.

¿Qué factores han influido en su estancamiento y deriva actual?                Creo que el  estancamiento de la AP ha sido promovido desde la Gerencia Regional y ejecutado por la gerencia de AP provincial; primero  con pasividad, dejación y abandono de los equipos, y de la cartera de servicios;  luego una clara marcha atrás en inversiones, planes, supervisión, motivación…

Quizás el principal factor de la deriva es la reorientación de la gestión. Es un factor político y fruto tardío de las políticas económicas neoliberales, una de cuyas máximas es la devolución al mercado de todas las empresas públicas (¿sólo las rentables?) mediante la privatización de la gestión (según ellos más eficiente) subsidiada por estado que se volverá a encargar del tema si las cosas van mal y no se obtienen beneficios empresariales (Ley del el Mercado pero con truco). Nuestro SNS sigue los   pasos de su mentor, el NHS inglés. Con el argumento de la sostenibilidad del sistema desde el gobierno se ha ido legislando en el campo de la colaboración público-privada, pasando del papel original de simples colaboraciones complementarias y suplementarias como el caso de la docencia, formación, investigación, a la práctica habitual de hacer subcontratas y cesiones a empresas privadas de servicios completos y externalizaciones .

3-1. PUNTOS FUERTES.

Aunque no se llegó a su completo desarrollo, el recorrido de la AP ha sido exitoso y satisfactorio para pacientes y profesionales.

Los ciudadanos y sus redes sociales como fuerza defensora emergente. Mareas, La FADSP

La sanidad privada no tiene AP

3-2. NUEVOS OBJETIVOS Y PLANES DE MEJORA.

Trabajar por un Pacto social por la sanidad de todos los partidos, no basta con cambiar el gobierno regional. Más poder al Ministerio: para cohesionar el sistema y defenderlo mejor que fraccionándolo.

Devolver la ilusión y la iniciativa, fomentar la profesionalidad a los equipos. Reeditar las guías y propósitos originales actualizados. Desde una gerencia local capaz o desde los equipos o desde fuera: Evaluar, Redimensionar, readaptar, gestionar: definir y comunicar (a profesionales y usuarios) los problemas y los planes con sus objetivos para superarlos.

Crear un movimiento de defensa de la AP (parecido al de defensa del Hospital)

Plan de reordenación socio-territorial de las Zonas y de los Centros de Salud.

Jornada de tarde en todos los Centros y reorganizar las guardias: evitando a ser posible las libranzas post guardia o poniendo medidas para evitar sus efectos perversos.

Un nuevo diagnóstico de salud de la comunidad, participando el Consejo de Salud

Asignatura y práctica en AP obligatorias en la carrera – (no sé cómo está ahora)

Práctica en AP obligatoria para todos los MIR, no solo los que hacen MIR de MF.

(Espacio para anotar planes de mejora para los problemas detectados en 2-1 a 2-12)

3-3. PROCESOS INTERMEDIOS (recuperar también el cuadro de Fernando sobre AP)

Cada EAP debería volver a realizar el diagnóstico de salud de la comunidad participando la comunidad.

Propuestas para AP rural.

Y haría falta un nuevo diagnóstico de salud de la comunidad, participando el Consejo de Salud

Para 3-3.

Asignatura y práctica en AP obligatoria en la carrera y Práctica en AP obligatoria para todos los MIR, no solo los que hacen MIR de MF.