Recientemente se ha hecho público un Informe de McKInsey & Company que bajo el titulo «Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario» hace un análisis sobre la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público en España y realiza algunas propuestas para el mismo.
Lo primero que hay que señalar es que se trata de un informe elaborado por una consultora, multinacional de EEUU, que interviene en los ramos de seguros y gestión de empresas, es decir que tiene unos sesgos evidentes en cuanto a sus intereses económicos en el desarrollo del sector sanitario privado y de la empresarización del sistema sanitario.
A continuación vamos a desgranar los principales aspectos en los que entendemos que este Informe tiene un enfoque inapropiado, erróneo o sesgado.
1. Apartado: El sistema sanitario español se encuentra en una encrucijada y su sostenibilidad esta en riesgo.
En el análisis que hace sobre la situación/sostenibilidad del sistema sanitario llaman la atención los siguientes aspectos:
1) España, contra lo que parece decirse, es un país que consigue una gran eficiencia global de sus sistema sanitario, puesto que con un bajo presupuesto sanitario consigue unos resultados en salud muy buenos, lo que se evidencia en los datos que recoge el propio informe.
2) Las predicciones de demanda de servicios tienen unos márgenes de error que los invalidan. Por ej cuando se estima el porcentaje de personas mayores de 65 años se parte de la base de que no habrá un crecimiento de población, lo que parece cuando menos poco probable. En este mismo error incurrieron estas empresas consultoras cuando hace 10 años aseguraban que la población española iba a decrecer, lo que evidentemente no ha sucedido.
3) Por otro lado los costes medios de los servicios sanitarios no dependen tanto de la edad de la población como de la incorporación incontrolada de novedades tecnológicas, lo que ha sido evidenciado por la literatura internacional (JAMA, New England, Lancet, British Medical Journal). Llama la atención que a pesar de que la incorporación y el uso de las nuevas tecnologías y medicamentos están influenciados por la industria que mediante técnicas de marketing, regalos etc, mediante las que logran condicionar su asignación por profesionales no se haga ninguna referencia a la necesidad de regular y/o acabar con esta actividad de la industria de la tecnología sanitaria o de los laboratorios farmacéuticos)
4) Lo mismo ocurre cuando se habla de la aceleración del gasto sanitario que parte de consideraciones irreales. . Desde hace tiempo es uno de los temas favoritos de los representantes de los intereses privatizadores el predecir la insostenibilidad de los sistemas públicos y la realidad, y el paso del tiempo, no hacen sino quitarles la razón. Nada menos que en 1991 el Informe Abril hacia las mismas predicciones, que hoy 18 años después puede asegurarse sin lugar a dudas que eran totalmente equivocadas.
5) Otra cuestión llamativa es la que respecta a las visitas al médico que se señala que en España son superiores a los países de la UE-15 (2,3 mas por habitante y año), lo que en realidad tiene varias lecturas:
• Si tenemos en cuenta que en España la esperanza de vida es la mayor de todos esos países ¿habrá alguna relación entre ambas variables?. ¿En España el numero de visitas es inapropiadamente alto o al contrario es en los demás países inapropiadamente bajo?. Como mínimo el informe hace un juicio sin aportar ningún dato al respecto.
• Es obvio que muchas visitas son tramites burocráticos (relacionados con las recetas cuyo formato es muy inapropiado en España o con una gestión burocratizada e irracional de las bajas laborales) y que la agilización de los mismos es una vía de mejora que por cierto no se plantea
6) La variabilidad de la práctica clínica es grande en España y en todo el mundo, sin aportar datos sobre la pertinencia de las actuaciones no es posible considerar este parámetro.
7) Cuando se habla de productividad hospitalaria baja se refieren solo a los actos quirúrgicos. Por el contrario el numero de pacientes ingresados por profesional sanitario se ha incrementado notablemente en los últimos 10 años, lo mismo que ha disminuido la estancia media hospitalaria.
8) El gasto sanitario en España es de los más bajos de la Europa desarrollada lo mismo que la presión fiscal (sin embargo el fraude es muy elevado). Hablar de quiebra sin hacer referencia a las posibilidad de mejorar los ingresos resta credibilidad al diagnóstico.
En resumen, no hay ninguna evidencia de que el sistema sanitario español este en riesgo y sus problemas son compartidos con todos los sistemas sanitarios del mundo y en especial de la UE-15. En todo caso hay que resaltar que presenta una gran eficiencia global porque con un bajo gasto sanitario se consiguen uno elevados niveles de salud de toda la población.
2. Apartado: Las líneas de actuación son conocidas pero las barreras al cambio son insalvables hasta la fecha
Las consideraciones que se hacen son sumamente genéricas y en general sacadas de contexto y en realidades económicas y sociales muy dispares (utilizar para evaluar el resultado de una medida la tasa diferencial entre Singapur y Londres es falaz, y carente de un mínimo de rigor científico), pero todas ellas avanzan en un mismo sentido, las clásicas formulas del neoliberalismo (empresarización, mercantilización, etc) que son precisamente las mismas recetas que aplicadas en otros ámbitos han producido el desastre de la crisis económica actual que por cierto, las consultoras como McKinsey& Company no quisieron o no pudieron pronosticar.
Existe una evidencia suficientemente demostrada que los modelos sanitarios basados en el mercado, la competencia o la participación privada en la financiación y gestión de los centros sanitarios públicos conducen a la quiebra del sistema (Reino Unido, Valencia o CCAA de Madrid), por el incremento de los costes que llegan a duplicar o triplicar los del sistema público, por el endeudamiento que generan que multiplica por siete el público.
3. Apartado: Hay que «empezar a caminar» introduciendo un número reducido de medidas.
Las medidas que se proponen son consecuentes con los sesgos y errores en el análisis que hemos señalado en los apartados anteriores, de todas maneras merecen la pena un comentario específico:
Medida 1. Introducir nuevos mecanismos de corresponsabilización de los usuarios
Cuando se lee el titulo lo primero que se piensa es que se van a plantear modelos de participación comunitaria que permitan a los ciudadanos participar activamente en la gestión responsable de los recursos sanitarios, pero rápidamente se descubre que no es así porque de nuevo aparece el copago, en la utilización de recursos y en el pago farmacéutico.
Los copagos o tickets moderadores tienen un efecto negativo sobre la salud, porque aumentan las desigualdades en el acceso al sistema sanitario de las personas más pobres y con mayores necesidades de atención sanitaria. Todos los estudios internacionales refrendan sus efecto negativo sobre las personas más vulnerables y la OMS los desaconseja.
La mayoría de la demanda sanitaria esta inducida por los proveedores, es decir son los profesionales los que deciden len un 80% la utilización de los recursos sanitarios. Parece difícil entender que los copagos puedan repercutir de una manera significativa sobre la demanda, menos aún sobre la demanda inapropiada, porque tendrá muy poca repercusión sobre las personas con mayores recursos. No parece justo ni razonable introducir una tasa por enfermedad (y uso de los recursos sanitarios) que recaerá fundamentalmente sobre los sectores con mas necesidad de asistencia y menor renta (pensionistas y mayores de 65 años), mientras se bajan los impuestos de sociedades o patrimonio que afectan a los más ricos y poderosos.
Además la recaudación de los copagos precisa de la puesta en marcha de un sistema de gestión y administración que es costoso y que aumentara los gastos de administración y gestión de la Sanidad sin ningún efecto positivo sobre la atención sanitaria.
Por otro lado resulta poco entendible que a un sistema sanitario como el español, que se reconoce en el informe tiene buenos resultados y es muy económico, se le intenten aplicar las mismas medidas que ya tienen aquellos países como Alemania, Bélgica o Francia que superan ampliamente nuestro gasto sanitario y que tienen peores resultados en salud.
Mas aún resulta preocupante y revela una total ausencia de sensibilidad social el que se pretenden implantar los copagos en un momento en que un porcentaje cercano al 20% de la población esta en paro y en el que la crisis económica ha disminuido los recursos de los ciudadanos.
Medida 2. Incorporar de forma sistemática las nuevas prestaciones y la innovación terapéutica en el sistema.
La necesidad de racionalizar la utilización de los recursos tecnológicos es obvia. La existencia de herramientas como la medicina basada en la evidencia ha permitido avances importantes al respecto y la experiencia de algunas entidades como el NICE son positivas, por eso nos parece adecuado apoyar cuantas iniciativas fomenten la evaluación de las prestaciones sanitarias.
De todas maneras no deja de llamar la atención que el Informe no mencione a las varias agencias de los servicios sanitarios que de manera descentralizada hacen tareas similares. En nuestra opinión el principal problema es la dispersión de las actuaciones y lo que se precisa es una buena coordinación entre ellas y la difusión de sus resultados entre los profesionales de la salud.
Medida 3.Incrementar la transparencia en el desempeño de los proveedores de los servicios sanitarios
Todo lo que sea fomentar una información transparente y actualizada del funcionamiento de los servicios sanitarios es positivo. Primero debe avanzarse en la transparencia de las administraciones públicas, es decir de los servicios autonómicos de salud, lo que desde la FADSP venimos reclamando hace años, y luego debe de trasladarse a las distintas áreas y centros sanitarios. Sin embargo existe abundante evidencia de que los servicios acogidos a las formas de gestión empresarial privada no suministran ninguna información sobre recursos, funcionamiento o resultados (al contrario de los públicos)
Medida 4.Fomentar la autonomía de gestión y reforzar los esquemas de incentivos a los centros y a sus profesionales.
Aunque todo el mundo esta de acuerdo en que se deben de favorecer sistemas que favorezcan la implicación de los iprofesionales en la gestión y calidad de los servicios sanitarios, el informe avanza sus propuestas en la línea equivocada al desarrollar propuestas que suponen el desconocimiento de la necesidad de integración de recursos, de la colaboración y cooperación del sistema sanitario público como un conjunto de recursos dedicados a asegurar a la población una atención sanitaria de calidad.
Las experiencias que han favorecido la utilización por centros y/o profesionales de los excedentes económicos han producido, allí donde se han llevado a cabo, un empeoramiento de la calidad de las prestaciones asistenciales, como muestran las Fundaciones en España y Reino Unido, los médicos de atención primaria con presupuesto de compra o el hospital de Alzira en Valencia, donde los incentivos vinculados a la competencia o a la asunción de riesgos han mostrado ser completamente falsos. Son precisamente estas experiencias de financiación y gestión privada las que han llevado a la CCAA de Valencia y Madrid al borde de la quiebra como consecuencia del enorme endeudamiento en que incurren sin mejorar las prestaciones o los resultados.
Si los ciudadanos, propietarios del sistema sanitario público, carecen de voz y voto a la hora de adoptar las decisiones estratégicas y de funcionamiento de los centros sanitarios no se entiende porque han de pagar sus repercusiones. Solo un sistema que garantice una participación social y profesional en el conjunto del sistema sanitario tiene capacidad para generar incentivos con capacidad para favorecer la mejora del servicio sanitario.
En resumen, las propuestas 1 y 4 son totalmente rechazables y están basadas en una concepción mercantilista y neoliberal de la atención sanitaria, a mas de ignorar su fracaso en aquellos sitios donde se han puesto en practica. Las propuestas 2 y 3 pueden favorecer una mejora en el funcionamiento de la Sanidad Pública.
En todo caso esta claro que el Informe es otro intento mas, como lo fue el Informe Abril, de cuyas mismas fuentes participa, de avanzar en el desmantelamiento del sistema sanitario público en España.
FEDERACION DE ASOCIACIONES PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PUBLICA
17 de Noviembre de 2009